Trasformare gli errori in un vantaggio

La “cultura della colpevolizzazione ” è quella che punisce gli errori invece di analizzarli. Quando qualcosa va storto, l’attenzione si sposta rapidamente da “Cosa è successo e come possiamo risolverlo?” a “Di chi è la colpa ?”.

Subentra la paura di essere colpevolizzati o addirittura puniti. Le persone temono di subire danni alla propria reputazione. Si abituano quindi a nascondere gli errori e a scaricare la responsabilità su altri. Preferiscono l’autoprotezione alla risoluzione dei problemi.

Le culture della colpevolizzazione sono associate a una minore sicurezza psicologica, a un apprendimento più debole, a un’innovazione stagnante e a team demotivati.

Il rovescio della medaglia è una “cultura senza colpevolizzazione “. In questo caso, gli errori non vengono ignorati o insabbiati; vengono affrontati e si impara da essi. La responsabilità è condivisa. Di conseguenza, i processi e i risultati migliorano. E il luogo di lavoro viene percepito come un ambiente più sicuro, sereno e stimolante.

Il contrasto tra le culture della “colpevolizzazione ” e quelle della “non colpevolizzazione ” si manifesta a molti livelli, come dimostrano i due casi di studio classici che seguono.

Case study 1: la cultura della colpevolizzazione nell’assistenza sanitaria

Cominciamo con un esempio ben documentato ed estremo di cultura della colpevolizzazione: come è nata, i danni che ha causato e come alla fine si è risolta positivamente.

Il Mid-Staffordshire NHS Foundation Trust

Tra il 2005 e il 2009, il Mid-Staffordshire NHS Foundation Trust nel Regno Unito ha sviluppato una cultura profondamente radicata, orientata alla colpevolizzazione  e basata sulla paura, caratterizzata da:

• difficoltà per il personale a segnalare cure non sicure
• le preoccupazioni sollevate da infermieri e medici specializzandi venivano ignorate o punite
• priorità agli obiettivi finanziari e agli indicatori di performance rispetto al benessere del paziente
• gli errori erano trattati come sviste individuali piuttosto che come fallimenti del sistema.

Diverse indagini hanno rilevato che, quando le cose andavano male, la responsabilità veniva scaricata sul personale di prima linea anziché essere affrontata a livello di leadership, governance o sistema.

L’impatto di una cultura della colpevolizzazione

Questo è un esempio da manuale di cultura della colpevolizzazione. Gli errori venivano nascosti, gli avvertimenti messi a tacere e l’apprendimento soppresso.

L’impatto fu grave e misurabile:

• I segnali precoci di allarme (reclami, dati sulla mortalità, feedback dei pazienti) venivano sistematicamente ignorati.
• Il morale del personale crollò e chi denunciava le irregolarità subiva intimidazioni e isolamento.
• Centinaia di pazienti morirono in circostanze evitabili, secondo la successiva inchiesta pubblica.

Fondamentalmente, il personale era consapevole che l’assistenza non era sicura, ma la cultura aziendale puniva chi denunciava, permettendo che i danni continuassero indisturbati. L’inchiesta ufficiale ha esplicitamente identificato:

• la paura delle critiche e delle sanzioni
• comportamenti difensivi da parte del management
• la tendenza a “giustificare” i problemi piuttosto che imparare da essi.

Invertire una cultura della colpevolizzazione

Quando le riforme furono implementate al Mid-Staffordshire, l’obiettivo era ridurre la paura e la ricerca del colpevole.

Ad esempio, furono creati ruoli protetti per consentire al personale di segnalare le proprie preoccupazioni in modo sicuro. E la formazione dei manager si concentrò sulla sicurezza psicologica e sull’assistenza compassionevole.

Queste riforme miravano esplicitamente a ridurre la paura e la ricerca del colpevole e a sostituirle con risposte all’errore orientate all’apprendimento.

Sebbene i progressi siano stati disomogenei, la ricerca peer-reviewed e le revisioni delle politiche hanno individuato chiari benefici:

• una maggior numero di segnalazione di incidenti e quasi incidenti
• una maggiore visibilità dei rischi precedentemente nascosti
• un cambiamento di linguaggio, da “chi ha fallito?” a “cosa ha permesso che ciò accadesse?”

Gli enti di controllo dell’ente hanno confermato che, dopo un anno, si sono verificati importanti miglioramenti nella qualità dell’assistenza ai pazienti. Si è registrato un aumento significativo del numero di segnalazioni da parte del personale, affrontate dai dirigenti. E i tassi di mortalità sono tornati verso i valori previsti.

Alla fine, tuttavia, nemmeno questi cambiamenti positivi sono stati sufficienti. L’ente è stato sciolto nel 2014, non perché le iniziative verso una cultura senza colpevolizzazione non avessero funzionato, ma perché si è ritenuto che il livello di danni reputazionali e sistemici pregressi fosse troppo elevato.

Case study 2: Una cultura senza colpevolizzazioni nel settore manifatturiero

Confrontiamo il caso del Mid-Staffordshire con quello di Toyota, un’azienda manifatturiera giapponese che ha lanciato da molti anni una cultura aziendale senza colpevolizzazioni.

Toyota Motor Corporation

La storia di Toyota è una storia di sicurezza psicologica, responsabilità e miglioramento continuo. Ma per ottenere questi benefici da una cultura senza colpevolizzazioni, hanno dovuto andare controcorrente.

A metà del XX secolo, la cultura dominante nella produzione automobilistica era la seguente:

• I lavoratori venivano penalizzati quando interrompevano la produzione.
• Gli errori venivano nascosti per evitare provvedimenti disciplinari o perdite salariali.
• La qualità veniva “controllata” a posteriori.
• I supervisori venivano premiati in base alla produzione, non al miglioramento o alla crescita.

La dirigenza di Toyota ha identificato questo approccio come economicamente irrazionale, riconoscendo tre impatti specifici della cultura della colpevolizzazione  prevalente:

• I difetti si propagavano a valle, diventando esponenzialmente più costosi da riparare.
• Le persone più vicine al lavoro sopprimevano le informazioni critiche.
• Il management veniva a conoscenza dei problemi troppo tardi, o non ne veniva affatto a conoscenza.

Cosa ha fatto di diverso Toyota

La contromisura più famosa di Toyota è stata il cavo Andon.

Il cavo Andon è stato inventato come strumento pratico che aveva anche un grande significato simbolico. Permetteva a qualsiasi operaio in prima linea di fermare l’intera linea di produzione. Questa azione era esplicitamente protetta. I manager erano tenuti a intervenire immediatamente e a fornire assistenza. E la mancata segnalazione di un problema veniva considerata più grave della sua segnalazione.

In Toyota, “tirare la corda” rimane un dovere professionale ancora oggi.

Intorno a questo, l’azienda ha creato un’efficace cultura senza colpevolizzazioni, in cui la visibilità è premiata, la risoluzione dei problemi è celebrata e tutti insieme contribuiscono al miglioramento.

• L’azienda considera gli errori come segnali di processi deboli, non di persone deboli.
• I manager sono tenuti ad andare in officina e a comprendere le condizioni di persona, anziché affidarsi a resoconti di seconda mano o attribuire colpe a distanza.

Toyota valorizza l’individuazione precoce e il miglioramento costante rispetto a soluzioni drastiche o storie di eroi individuali, riducendo gli incentivi a nascondere gli errori.

E i suoi leader sono incoraggiati ad ammettere l’incertezza e ad assumersi la responsabilità dei propri errori, a dimostrazione che l’apprendimento è più importante dell’apparire competenti.

I vantaggi della cultura “senza colpevolizzazione” di Toyota

Ricerche operative condotte nell’arco di decenni hanno collegato l’approccio “senza colpevolizzazione” di Toyota a:

• tassi di difettosità inferiori
• risoluzione più rapida dei problemi
• maggiore produttività e qualità
• forte coinvolgimento dei dipendenti
• riconoscimento come leader del settore in termini di affidabilità.

Non si trattava quindi di una iniziativa mirante solo al benessere dei dipendenti: è stata attuata per fornire un vantaggio competitivo concreto.

La ricerca dimostra che gli stabilimenti Toyota hanno costantemente operato con un numero significativamente inferiore di difetti per veicolo rispetto ai concorrenti statunitensi ed europei. E questo vantaggio è persistito anche quando gli stabilimenti Toyota sono stati trasferiti in contesti non giapponesi.

Inoltre, l’esperta di sicurezza psicologica Amy Edmondson cita regolarmente Toyota come esempio di come un’elevata segnalazione degli errori sia correlata a prestazioni superiori, non inferiori; e di come i team imparino più velocemente quando i problemi vengono individuati tempestivamente.

Nel complesso, questi due casi di studio dimostrano che attribuire la colpa  non è una risposta neutra all’errore. È una scelta, con conseguenze prevedibili.

Al Mid-Staffordshire NHS Foundation Trust, la paura e la tendenza a minimizzare gli errori hanno soffocato gli avvertimenti e amplificato i danni.

In Toyota, la visibilità e la responsabilità condivisa hanno trasformato gli errori in una fonte di forza e vantaggio.

Quando i manager sostituiscono la colpevolizzazione  con la curiosità e la fiducia di superare insieme le sfide, i problemi vengono affrontati più rapidamente, le persone si impegnano maggiormente e sia il benessere che le prestazioni migliorano di conseguenza.

Punti chiave: culture diverse hanno impatti diversi

Le “culture della colpevolizzazione ” si concentrano sulla colpevolizzazione  piuttosto che sull’apprendimento, creando paura e sopprimendo il miglioramento.

Quando gli errori vengono puniti, le persone nascondono i problemi e le organizzazioni ripetono gli errori.

Le “culture senza colpevolizzazione ” non abbassano gli standard, anzi li innalzano, evidenziando i problemi, dando priorità alla ricerca di soluzioni e incoraggiando la responsabilità condivisa.